芬 達 旅 行 社 股 份 有 限 公 司 信用卡訂購單
親愛的顧客 ~ 敬請填寫後列印簽名回傳 02-2560-1856，您的服務專員是
先生/小姐
本人因無法親自芬達旅行社刷卡消費，特立此同意書以信用卡支付下述帳款。
姓 名：
男
女 身份證字號：
出生日期：中華民國
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日 填單日期：中華民國
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日
訂購之商品團名或明細：
同意以信用卡付款之大寫／小寫金額：新台幣
拾
萬
千
佰
拾
元整
＊持卡人信用卡資訊：
發卡銀行：
銀行
請選擇
VISA
MASTER
JCB
聯合
卡
(本公司恕不接受AE卡及大來卡)
卡 號：
-
-
-
信用卡最終有效日期：西元
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
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月
信用卡背面之末三碼：
授 權 碼：_________________（由旅行社填寫）
持卡人聯絡電話：
（請填申請信用卡所留之電話）
持卡人聯絡住址：
（請填申請信用卡所留之住址）
持卡人簽名：_______________________（請親自簽名並與信用卡背面簽名字樣相同，否則無效）
（上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責）
費 用 明 細：
費 用 1 ：
＋
＝＄
費 用 2 ：
＋
＝＄
費 用 3 ：
＋
＝＄
費 用 4 ：
＋
＝＄
此 次 消 費 總 金 額
＝＄
備註：1. 代收轉付收據開立明細 。(如需公司抬頭請填寫，個人下列可免填)
2. 代收轉付收據為旅行同業公會依財政部核准使用，不另開立統一發票。
收據抬頭：
統一編號：
地址：台北市南京東路二段96號7樓 電話：02-2560-1858 傳真：02-2560-1856•2560-2524
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